Nombre completo

Apellidos

Fecha de nacimiento
Tipo de documento Tipo de documento...Cedula de ciudadaniaPasaporteLicencia de conducción

Número de identificación

Dirección

Teléfono

Celular

Extranjero Es extranjero...SÍNO

Tiene acudiente Tiene acudiente...SÍNO

Genero Género...MasculinoFemeninoOtro

Estado Civil

Discapacidad, si aplica

Situación Laboral Situación Laboral...EmpleadoDesempleadoEstudiantePensionadoJubilado

Escolaridad Escolaridad...Básica primariaBásica SecundariaTécnicaTecnológicaProfesionalPosgrado

¿Con cuántas personas vive?

Edades de las personas con la que vive

Situación de vivienda Situación de vivienda...PropiaArrendada

Tipo de vivienda Tipo de vivienda...CasaApartamentoCuartoVivienda tradicional

Etnia Etnia....NingunaIndígenaAfrocolombianoRaizalPalenqueroGitano/Rrom

Ingresos mensuales consolidados de las personas con las que vive Ingresos mensuales entre...$0 - $500,000$501,000 - $1,000,000$1,001,000 - $1,500,000$1,500,001 - $2,000,000$2,000,001 -$3,000,000$3,000,000 >

DESCRIBA SU SITUACIÓN DE SALUD

TIPO DE AYUDA TIPO DE AYUDA....Consulta MédicaMedicamentosEquipos MédicosProcedimiento MédicoExámenesSoportes OrtopédicosOtros

Cuales

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA

Fotocopia de cédula o documento de identidad de solicitante

Certificado de discapacidad, si aplica

Datos de la cuenta bancaria del solicitante, si aplica

Certificado vigente de la EPS o entidad de seguridad social a la cual se encuentra inscrito

Copia de servicios públicos que indique estrato socio económico

Cotizaciones de mínimo 3 proveedores con la ayuda solicitada, si aplica

Registro fotográfico del hogar del solicitante

*Conforme a la ley 1581 de 2012 y demás Decretos reglamentarios, autorizo a La Fundación Manos Pintadas de Azul para el tratamiento y manejo de mis datos personales.